脳卒中・脳血管の病名（病変）の分類



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●病名について●

　脳卒中の病名の項では脳卒中のいろいろなタイプの解説を行い、の脳血管病変の病名の項では脳卒中以外にもさまざまな症候を呈し得る病変の解説を行います。

目次　> 検査と病名 > 脳卒中の病名

　一般的に脳梗塞（　のうこうそく　）と呼ばれる病気は２種類に分かれます。

● 脳塞栓（　のう　そくせん　）

　心房細動や弁膜疾患のある患者さん、それに動脈硬化の強い患者さんで、心臓や大きな動脈に出来た血栓（血の塊）が飛んで脳の動脈が突然詰まることがあります。脳の中でその動脈によって養われていた領域が突然極端な虚血状態に陥るため、症候の出方や進み具合もすべての脳卒中のなかで最も急激です。内頸動脈系、ことに中大脳動脈の閉塞が多いため、症状は重度の片麻痺と感覚障害、さらに優位大脳半球の場合は失語症が見られることが多いのが特徴です。椎骨脳底動脈系の閉塞は比較的少ないのですが、脳底動脈が閉塞すると眼球運動障害、四肢麻痺、急激な意識障害を呈し、後大脳動脈が閉塞すれば半盲と感覚障害などを生じます。

● 脳血栓（　のう　けっせん　）

　ラクナ梗塞（　らくな　こうそく　）

ラクナとは「小孔」の意味です。高血圧などによって脳の細い血管(穿通枝)が変性や壊死を起こし、そのために脳に多数の小孔瘢痕(小さな梗塞)が起こります。危険因子は高血圧で、梗塞と同時に(高血圧性)脳出血の原因とも共通します。ラクナ梗塞は多発する傾向が多く、再発を繰り返し全般的な脳神経機能の低下を来たします。わが国では痴呆（脳血管性痴呆）の最大の原因でもあります。

　アテローム血栓性梗塞（　あてろうむ　けっせんせい　こうそく　）

頭蓋外や頭蓋内の大きな脳動脈の粥状硬化性病変（アテローム）が基になって生じる脳梗塞です。通常、病変の進行は遅いので血流の低下を補うため頭蓋内外の側副血行路が発達する余地があります。しかし、大きな動脈に生じる病変ゆえに先天的、後天的な理由で側副血行路の発達が悪いと、影響を受ける範囲が広いのも事実です。

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● 一過性脳虚血発作（いっかせい　のうきょけつ　ほっさ）は「脳梗塞の前ぶれ」ともいえます。

　一過性脳虚血発作は発作の時間も短く症状も比較的軽いのが特徴です。これは一時的に脳の血管がつまるけれど、血流がまもなく再開するからです。このため見逃され易いのですが、一過性脳虚血発作を放置すると約３０％は近い将来に本物の脳梗塞になってしまいます。

　一過性脳虚血発作の具体例を呈示します。

一過性のまひ：食事中に無意識のうちに箸を落とす。
一過性のしびれ：一時的に顔とか、手足の感覚がなくなる。
一過性の言語障害：一時的に言語がしゃべれなくなる。
一過性の視力・視野障害：片方の目が一瞬見えなくなる。視野の半分が見えなくなる。
一過性のバランス障害：からだの中心が一時的にとれなくなる。
一過性の複視：一時的に物が二重に見える。

　直ちに医師の診察をうけるようにしましょう。症状は一過性で軽微だったので一晩寝れば治るだろうと思いこんで様子をみるのはよくありません。病院では症状や既往歴に応じてＣＴスキャンやＭＲＩによる精密検査や脳梗塞に準じた治療を直ちに開始するようにしています。脳梗塞の治療で後遺症を最小限にするためには早期治療が１つの重要な要因です。

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●　脳出血（　のうしゅっけつ　）

　出血の程度に応じて症状もさまざまで、小さな脳出血はなんら症状を出さないか、手足のしびれや運動障害、ふらつき、あるいは言葉が話しにくくなるなどの軽い脳卒中の発作を呈しラクナ梗塞が疑われることもあります。しかし、重症例は激しい頭痛、高度の運動麻痺や意識障害で発症して、呼吸障害、血圧と脈拍の異常を伴う傾向があります。高血圧が長く続くと大脳の深部にある基底核、小脳の深部にある歯状核、それに脳幹部などを養う細い動脈(穿通枝)が変性や壊死を起こして破れやすくなります。従って、これら穿通枝によって養われる部位が高血圧性脳出血の好発部位となります。脳出血は大部分が高血圧患者に起こりますが、稀に脳動静脈奇形やもやもや病が原因で、高血圧のないひとや、小児、若年者に起きることもあります。

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●　くも膜下出血（　くもまくか　しゅっけつ　）

　くも膜下出血の主な原因は脳動脈瘤の破裂です。脳動脈瘤の大部分は脳の底にある主要な脳動脈瘤の枝分かれする部分に出来ます。かつては先天的な病気と考えられていましたが、動脈自体の加齢現象と高血圧などの後天的な因子の関与も大きいようです。症状は出血の程度に応じて、警告症状(warning sign)といわれる軽い頭痛から昏睡状態まで様々ですが、通常は突然の極めて激しい頭痛で発症します。多くは吐き気を訴えたり、嘔吐を伴います。大まかに言って、くも膜下出血の初回発作で患者さんの２０％が病院に収容されることなく死亡し、病院に収容されたとしても初回発作、その合併症ならびに再発作による死亡率は高くて全体の死亡率は５０～６０％に達し、脳卒中の中でも生命に対するリスクの最も高い疾患です。そして社会復帰を果たすのは全体の1/3程度という現状はその治療の困難さを物語っていると言えましょう。２４時間以内、ことに最初の６時間以内の再出血を起こす率が高いことが知られています。救命率をあげ、より多くの患者さんに社会復帰を果たして頂くためには、急性期、超急性期の迅速かつ適正な治療が極めて重要です。はじめに搬入された病院に専門医がいなければ呼吸・循環管理や再出血に十分な対応が出来ませんので、出来るだけ早期に専門病院へ搬送しなければなりません。搬送に当たっては医師が付き添い、鎮静と血圧管理を十分におこなって再発作を予防することが重要です。

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●　脳動脈狭窄（　のう　どうみゃく　きょうさく　）

　　多くは高血圧患者、高齢者に生じる粥状硬化性病変（アテローム）によるものです。アテロームが厚くなり血液が流れるスペースが狭くなると、脳に必要な血流を維持出来なくなって症状が出現します。また、アテロームに血栓が付着したりアテローム内に出血すると急に血管内腔が塞がり脳卒中発作を呈することがあります。

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●　未破裂動脈瘤（　みはれつ　どうみゃくりゅう　）

　　近年、CT (CTA), MRI (MRA)などの画像診断の進歩、普及に伴って、未破裂でなんらの症候を呈してない状態（無症候）で発見される動脈瘤が増えてきました。偶々、検査を受けて予期しない脳動脈瘤が見つかると、多くの人は、大変驚き、かつ心配します。「頭の中に不発弾を抱えているようなもの」等の不用意な医師の言葉はそれに拍車をかけます。このような場合どう対処するかは難しい問題ですが、病気が見つかったことの不幸を嘆くよりも、大事に至る前にリスクのある病変が見つかったことを幸いと考えて、落ち着いてご自分の状況を判断し、治療を受けるかどうかの判断をするべきでしょう。その拠り所となる事実を、これまでの重要な文献、最新の文献に基づいて以下に述べます。

- 動脈瘤が引き起こす臨床症候
　動脈瘤が破裂して起こる“くも膜下出血”が最も良く知られていますが、それ以外には、動脈瘤が大きくなった場合に周りの脳神経を圧迫して症候を出すことがあります。臨床症候は複視（物が２つに見える）、片麻痺（半身不随意）、脳幹症候（物が飲み込みにくい、ろれつが回らない）など動脈瘤ができた場所によってことなります。また、動脈瘤の中にできた血栓が先の方の動脈に詰まって脳梗塞を起こすこともあります。

- 未破裂脳動脈瘤の発見率

　中年層には男で0～3.1%、女で0～3.4%、高年層には男で4.3～4.9%、女で7.4～12.0%といわれています。このことからも分かるように、決して稀なものではありません。

- 未破裂脳動脈瘤が破裂する可能性ならびに確率について

　命を脅かす最大の原因である脳動脈の破裂という問題に限って述べます。なにも治療をしないと未破裂脳動脈瘤がどのような経過を辿るかという自然経過に関しては、破裂を起こす確率は文献上は年間0.05～3%、平均して1～2%と言われています。したがって累積破裂率は１０年間で１０～２０％、２０年間で２０～４０％となります。ごく最近ヘルシンキ大学から出た未破裂動脈瘤の自然経過についての文献は、バイアスがなく、最も信頼が出来るものと考えられますが、それでもほぼ同じような結果で、年平均破裂率は1.3%、診断後の累積破裂率に関しては１０、２０、３０年でそれぞれ10.5、23、30.3%になっています。動脈瘤破裂が死亡につながったものは52%と高率です。

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●　脳動静脈奇形（　のう　どうじょうみゃく　きけい　）

　　脳動静脈奇形は流入動脈、ナイダス（脳動静脈奇形の臍とよばれます）、および導出静脈から構成される異常に拡張した脆い血管塊です。極めて多量の血流を周辺の脳から奪うと同時に充血も引き起こします。このために生じる症候は頭蓋内出血、てんかん、進行性神経脱落症候などが主なものです。稀な病気ですが、ことに若年者の脳出血やくも膜下出血の原因として重要です。

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（　どうじょうみゃく　ろう　）は以下の３種類に分かれます。

●　硬膜動静脈瘻（こうまく　どうじょうみゃく　ろう）

　　脳脊髄を包む３枚の膜のなかで最も外側にあり、厚くて硬い膜（硬膜）に出来る動静脈瘻ですからこの名が付きました。ほとんどが、この膜で出来た静脈洞（脳の静脈が集まって出来た下水の本管のような太い静脈）に出来ます。脊髄の場合は神経根を包む硬膜の鞘に出来ます。患者さんの大多数は中高年者で高血圧や動脈硬化を有しており、後天的な病気と考えられています。どこの静脈洞にこの病気が出来るかで症候は異なり、目の奥の静脈洞（海綿静脈洞）の場合は目が充血して突出してきたり、物が二つに見えたりします。耳の奥の静脈洞の場合は心臓の鼓動に同期した拍動性の耳鳴りが特徴的です。病気が進行すると静脈洞が閉塞する傾向があり、そうなると多量の血液が脳の静脈に逆流して、脳が充血したような状態となり、脳梗塞や脳出血を起こすようになります。静脈洞が集合する場所（静脈洞交会）に出来たり、両側に出来ると脳の広い範囲が影響を受け、意識障害や痴呆に似た症状を呈します。脊髄の硬膜動静脈瘻は稀な病気ですが、中高年者で両下肢麻痺、膀胱直腸障害が徐々に進行する場合はこの病気を疑う必要があります。

●　外傷性動静脈瘻（がいしょうせい　どうじょうみゃく　ろう）

　　刺創、銃創などの外傷、それに頸部の血管に直接カテーテルや針を挿入するなどの医療行為の合併症として頭や首の太い動脈と静脈がダイレクトにつながってしまうことがあります。また、交通外傷や転落などの鈍的外傷にともなう頭蓋底骨折で、内頸動脈が裂けて海綿静脈洞と動静脈瘻を形成することもあります（内頸動脈海綿静脈洞瘻）。血圧の高い動脈と血圧の低い静脈が直接につながると、動脈と静脈の間に丁度ブラックホールが生じたような状態となります。多数の動脈から正常の組織に流れるべき動脈血が奪われ、静脈に吸い込まれて著しく拡張し、静脈も処理し切れない程の大量の血液が流れ込むことになって拡張して静脈瘤が出来ます。主な症候は激しい拍動性の雑音と著しく拡張した血管による容貌の変化です。また、静脈瘤が脊髄や神経根を圧迫して手足の麻痺や感覚障害、膀胱直腸障害を出したり、上流にあたる頭蓋内圧上昇による症候を出すこともあります。内頸動脈海綿静脈洞瘻では眼の充血や突出などの眼症候が激烈に出現します。

●　特発性動静脈瘻（　とくはつせい　どうじょうみゃく　ろう）

　　先天的な間質結合織の病気で血管が脆い病気がいくつかあります。このような病気をもったひとは動脈が自然に破れて静脈とつながってしまい、動静脈瘻を形成することがあります。症状は外傷性動静脈瘻と同じです。また、先天的に頸部や頭蓋内に動静脈瘻をもった新生児や小児が稀に存在しますが、先天的な動静脈瘻は極めて多量の血液が流れ込んでいるため、動脈、静脈ともに著しく拡張しているものが多いようです。このようなものは超音波エコー検査で出生前に診断がつくようになったので、経験のある病院では出生と同時に必要な処置を行えるようになりました。